Web問診票（再生医療）

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※予約が確定された方のみWEB問診票の記入をお願いしております。このフォームで予約申込は承れません。大変恐れ入りますが、予約を確定されていない方は、まず診療の予約をお願いいたします。

メールでの受付はこちらから（24時間受付）
お電話での受付は03-5411-3555まで（月〜土　9:30~18:00）

今回の受診の目的、動機、ご相談内容、症状などをお知らせください。

基本情報

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問診シート

身長必須
cm
体重必須
kg

1.過去にかかった大きな病気・感染症、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。

1-1.病歴について必須

ある場合、以下にご記入ください。

病名（複数選択可）
（病名： ）




①病名・手術名
現在治療中ですか？
発症時期
年　 月　頃
治療法
②病名・手術名
現在治療中ですか？
発症時期
年　 月　頃
治療法
1-2.感染症について必須

ある場合、以下にご記入ください。

感染症（複数選択可）




（ ）

2.常用している薬はありますか？必須

ある場合、以下にご記入ください。

薬名

3.薬や食べ物にアレルギーはありますか？必須

ある場合、以下にご記入ください。

アレルギーを起こすもの

4.喘息はないですか？必須

5.日常生活を支障なく送れていますか？必須

いいえの場合、以下にご記入ください。

具体的に問題点を教えてください。

6.お酒は飲みますか？必須

お酒を飲まれる場合、以下にご記入ください。

何を
一日どのくらいの量
週に何日
日

7.煙草を吸いますか？必須

煙草を吸われる場合、以下にご記入ください。

一日
本
期間
年

8.女性の方にお伺いします。女性の方 必須

8-1.現在、妊娠中または妊娠の可能性はありますか？必須

妊娠週数 週

8-2.現在授乳中ですか？必須

再生医療の受診をされる方はお答えください。

1.北青山D.CLINICでは厚労省許認可を得て、以下の11疾患に対して自家脂肪由来間葉系幹細胞投与による再生医療を提供しています。現時点で検討されてる適用疾患はありますか？（複数回答可）必須

2.具体的な疾患名、症状などがあればお知らせください。（任意）

3.当院の再生医療についてご質問、ご希望があればお書きください。（任意）

当クリニックを何でお知りになりましたか？








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1. 個人情報の収集、利用及び提供について

患者様への安全で適切な医療を提供するために、必要な範囲で個人情報を収集いたします。その利用につては、あらかじめ利用目的をお知らせし、その範囲を超えた利用及び第三者への提供は、以下の場合を除き原則致しません。

  • 事前に患者様の同意をいただいている場合
  • 個人が識別できない状態に加工してから利用する場合　治験及び市販後臨床試験
  • 法令等な基づく場合や生命、身体等の保護が優先される場合

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