Web問診票（光治療）

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※予約が確定された方のみWEB問診票の記入をお願いしております。このフォームで予約申込は承れません。大変恐れ入りますが、予約を確定されていない方は、まず診療の予約をお願いいたします。

メールでの受付はこちらから（24時間受付）
お電話での受付は03-5411-3555まで（月〜土　9:30~18:00）

今回の受診の目的、動機、ご相談内容、症状などをお知らせください。

基本情報

お名前必須
フリガナ必須
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生年月日必須
年　 月　 日
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クリニックの受付時間内に連絡がつくご連絡先をご記入ください。
クリニック受付時間 月〜土　9:30-18:00
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ご希望連絡先必須

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問診シート

身長必須
cm
体重必須
kg

1.過去にかかった大きな病気・感染症、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。

1-1.病歴について必須

ある場合、以下にご記入ください。

病名（複数選択可）
（病名： ）




①病名・手術名
現在治療中ですか？
発症時期
年　 月　頃
治療法
②病名・手術名
現在治療中ですか？
発症時期
年　 月　頃
治療法
1-2.感染症について必須

ある場合、以下にご記入ください。

感染症（複数選択可）




（ ）

2.常用している薬はありますか？必須

ある場合、以下にご記入ください。

薬名

3.薬や食べ物にアレルギーはありますか？必須

ある場合、以下にご記入ください。

アレルギーを起こすもの

4.喘息はないですか？必須

5.日常生活を支障なく送れていますか？必須

いいえの場合、以下にご記入ください。

具体的に問題点を教えてください。

6.お酒は飲みますか？必須

お酒を飲まれる場合、以下にご記入ください。

何を
一日どのくらいの量
週に何日
日

7.煙草を吸いますか？必須

煙草を吸われる場合、以下にご記入ください。

一日
本
期間
年

8.女性の方にお伺いします。女性の方 必須

8-1.現在、妊娠中または妊娠の可能性はありますか？必須

妊娠週数 週

8-2.現在授乳中ですか？必須

光治療（光免疫療法）の受診をされる方はお答えください。

1.がんの病歴について、お知らせください。

診断名
診断時期
年　 月
治療内容
担当医療機関

2.当院の光治療（光免疫療法）についてご質問、ご希望があればお書きください。（任意）

当クリニックを何でお知りになりましたか？








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1. 個人情報の収集、利用及び提供について

患者様への安全で適切な医療を提供するために、必要な範囲で個人情報を収集いたします。その利用につては、あらかじめ利用目的をお知らせし、その範囲を超えた利用及び第三者への提供は、以下の場合を除き原則致しません。

  • 事前に患者様の同意をいただいている場合
  • 個人が識別できない状態に加工してから利用する場合　治験及び市販後臨床試験
  • 法令等な基づく場合や生命、身体等の保護が優先される場合

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患者様からご本人の個人情報の開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当クリニックの開示手順に従った対応を致します。また、訂正や利用停止を求められた場合も、調査を行い適切に対応致します。

4.関係法令及びガイドライン等の遵守致

当クリニックは、個人の取扱に関し、個人情報保護に関する法令、ガイドライン、その他の規範を遵守致し、継続的な改善が図れるよう取組んでまいります。