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Web問診票（胃内視鏡検査／超音波内視鏡検査／膵臓がんドック）

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※予約が確定された方のみWEB問診票の記入をお願いしております。このフォームで予約申込は承れません。大変恐れ入りますが、予約を確定されていない方は、まず診療の予約をお願いいたします。

メールでの受付はこちらから（24時間受付）
お電話での受付は03-5411-3555まで（月〜土　9:30~18:00）

今回の受診の目的、動機、ご相談内容、症状などをお知らせください。

基本情報

お名前必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
年　 月　 日
ご自宅住所必須
Japan 〒 - （自動入力）
電話番号必須

- - ※半角英数のみ
クリニックの受付時間内に連絡がつくご連絡先をご記入ください。
クリニック受付時間 月〜土　9:30-18:00
電話番号

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確認のためもう一度、ご記入ください。

ご希望連絡先必須

緊急連絡先

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続柄
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基本問診事項

身長必須
cm
体重必須
kg

1.過去にかかった大きな病気・感染症、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。

1-1.病歴について

必須

ある場合、以下にご記入ください。

病名（複数選択可）
（病名： ）




①病名・手術名
現在治療中ですか？
発症時期
年　 月　頃
治療法
②病名・手術名
現在治療中ですか？
発症時期
年　 月　頃
治療法
1-2.感染症について必須

ある場合、以下にご記入ください。

感染症（複数選択可）




（ ）

2.常用している薬はありますか？必須

ある場合、以下にご記入ください。

薬名

3.薬や食べ物にアレルギーはありますか？必須

ある場合、以下にご記入ください。

アレルギーを起こすもの

4.喘息はないですか？必須

5.日常生活を支障なく送れていますか？必須

いいえの場合、以下にご記入ください。

具体的に問題点を教えてください。

6.お酒は飲みますか？必須

お酒を飲まれる場合、以下にご記入ください。

何を
一日どのくらいの量
週に何日
日

7.煙草を吸いますか？必須

煙草を吸われる場合、以下にご記入ください。

一日
本
期間
年

8.女性の方にお伺いします。女性の方 必須

8-1.現在、妊娠中または妊娠の可能性はありますか？必須

妊娠週数 週

8-2.現在授乳中ですか？必須

胃内視鏡検査・超音波内視鏡検査・膵臓がんドック　問診事項必須

1.今回の受診内容を選択してください。（いずれかひとつ必須選択）



2.今回、胃内視鏡検査、超音波内視鏡検査、膵臓がんドックを受けることになった理由は何ですか？

3.今まで胃内視鏡検査、超音波内視鏡検査を受けたことはありますか？

ある場合、以下にご記入ください。

回数
回
最後に受けたのは
年前
前回は

4.（胃内視鏡検査の方のみお答えください）胃の中にピロリ菌がいると指摘を受けたことありますか。

ある場合、以下にご記入ください。

いつ頃
年前
除菌は

5.胃内視鏡検査、超音波内視鏡検査、膵臓がんドックについて、疑問や質問がありましたらお書き下さい。

当クリニックを何でお知りになりましたか？








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  • 個人が識別できない状態に加工してから利用する場合　治験及び市販後臨床試験
  • 法令等な基づく場合や生命、身体等の保護が優先される場合

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