Web問診票

北青山DクリニックWeb問診票総合受付（予約患者様専用ページ）

下記の中から、受診される診療科目を選択してください。
※予約が確定された方のみ問診票の記入をお願いしております。このフォームで予約申込は承れません。大変恐れ入りますが、予約を確定されていない方は、まず診療の予約をお願いいたします。
メールでの受付／お電話での受付　03-5411-3555（月～土　9：30～18：00）

再生医療
がん遺伝子治療
光治療（光免疫療法）
プラチナドック
（胃・大腸内視鏡検査あり）
プレミアムドック
総合ドック
（胃内視鏡検査あり）
個別ドック
脳ドック、脳機能ドック、心血管ドック、動脈硬化ドック、婦人科ドック、ブライダルドック、乳腺ドック（乳がん検診）、エイジングケアドック　など
消化器がんドック
膵臓がんドック
胃内視鏡検査
超音波内視鏡検査
大腸内視鏡検査
下肢静脈瘤
ハンドベイン
椎間板ヘルニア
皮膚科
エイジングケア診療
美容医療施術、ホルモン充填療法、高濃度ビタミンC点滴、キレーション、点滴療法、サプリメント療法、医学的ダイエット療法、ED治療、AGA治療、片頭痛・肩こり外来　など
リキッドバイオプシー検査
消化器（胃・大腸・膵臓・胆道）がんRNA検査、乳がんRNA検査、卵巣がんRNA検査、がんリスク遺伝子（DNA/RNA）検査、体質遺伝子（SNP）検査、食道・咽頭部がんリスク遺伝子（SNP）検査、認知症MCI検査、テロメア検査、がんDNA検査、全腫瘍マーカー　など
その他の診療

WEB内視鏡検査同意書

内視鏡検査の受診をご希望の方はこちらの同意書をあわせてご確認ください。

内視鏡検査同意書